Medische Transcriptie: Psychiatrische Assessment

Wanneer je begint werk als medisch secretaresse, moet u begrijpen wat een psychiatrisch onderzoek is en hoe er een te transcriberen. Een volledige psychiatrische evaluatie wordt uitgevoerd wanneer iemand wordt opgenomen in een ziekenhuis of ambulante geestelijke gezondheidszorg programma en weer over de kwijting.

Ze zijn ook vaak bereid door psychiaters en psychologen bij het nemen van een nieuwe patiënt. De examinator vraagt ​​veel persoonlijke vragen en weeft de antwoorden in een uitgebreid rapport dat is opgesteld op om een ​​behandelplan te ontwikkelen en waarnaar op toekomstige bezoeken.

Een psychiatrisch onderzoek is waarschijnlijk te landen in uw wachtrij in de vorm van een raadpleging rapport of lozing samenvatting. Een rapport dat de input van familieleden en anderen in sociale kring van de patiënt bevat (vaak aangeduid als informanten) kan gaan voor pagina's. Toen de enige informatiebron is een onwillige of niet in staat de patiënt, dan moet je een stuk minder te transcriberen. Onderwerpen algemeen zijn onder meer

  • Reden voor de huidige toelating / doorverwijzing
  • Vorige psychiatrische voorgeschiedenis
  • Middelenmisbruik zorgen
  • Familie en persoonlijke sociale geschiedenis
  • Medische toestand, met inbegrip van fysieke kwalen en de huidige medicatie
  • Huidige mentale toestand, zoals beoordeeld door de examinator
  • Psychiatrische diagnoses of mogelijke diagnoses

Veel van de informatie in een psychiatrische evaluatie wordt verkregen door vraagtekens bij de patiënt of door middel van observaties van de onderzoeker. Als praktisch, familieleden en belangrijke anderen ook kunnen worden geïnterviewd.

Presenteren probleem

Het eerste wat een psych verslag doet is ingegaan op de vraag: Waarom is de patiënt hier vandaag? Het is niet ongebruikelijk voor de behandelaar en de patiënt om verschillende antwoorden aan te bieden! Als het antwoord bevat woorden letterlijk vermeld van de patiënt of een andere informant, moeten ze tussen aanhalingstekens worden geplaatst.

In een overleg rapport, de kop is meestal Reden voor de verwijzing. In een ziekenhuis of kliniek, kan het huidige ziektegeschiedenis of Reden voor overleg. Chief Klacht is ook een optie.

REDEN VOOR OVERLEG

Dr. X, primaire zorgverlener de patiënt, verwezen ze mij voor de evaluatie en behandeling van angst.

Aanwezige probleem

"Ik ben zo gestrest dat ik er tegenop opstaan ​​in de ochtend."

De presentatie probleem in een ziekenhuis rapport waarschijnlijk dramatischer te zijn:

GESCHIEDENIS VAN DEZE ZIEKTE

De patiënt is een 42-jarige vrouw die werd gevonden zwerven rond het winkelcentrum parkeerplaats en leek dronken. Volgens de politie bleef ze vragen het winkelend publiek om haar te helpen "krijgen de kippen uit mijn zakken." Ze werd door EMS naar de ER gebracht.

CHIEF KLACHT

"Waarom ben ik hier?"

De presentatie probleem, of case inleiding, is vaak veel langer dan deze voorbeelden.

Verleden psychiatrische voorgeschiedenis

Dit hoofdstuk behandelt alle eerdere psychische behandeling of diagnose van de patiënt heeft ontvangen. Ook dit kan behoorlijk lang zijn:

VERLEDEN psychiatrische voorgeschiedenis

De patiënt werd voor het eerst opgenomen in het ziekenhuis op 14 jaar oud. Dit is zijn 5e ziekenhuisopname. De eerste gebeurde toen. . . .

Of extreem kort:

VERLEDEN PYCHIATRIC GESCHIEDENIS: Denied.

Middelenmisbruik

Dit gedeelte relais de details van het gebruik of misbruik stof van de patiënt, zoals zelf-gerapporteerde en per verleden medische dossiers. De titel kan variëren, maar de betekenis is duidelijk:

Alcohol en Drugs

De patiënt geeft toe dat het gebruik van marihuana in het verleden, maar niet op dit moment, ontkent alcohol of tabak. Geen geschiedenis van behandeling voor alcohol- of drugsproblemen.

Substance Abuse: Denies.

Medische geschiedenis

Elke belangrijke of lopende medische aandoeningen of operaties worden hier vermeld. Er is geen noodzaak om ze te tellen, tenzij de dictator doet.

Medische geschiedenis

Medische geschiedenis is opmerkelijk voor factor V Leiden-deficiëntie, rusteloze benen syndroom, hoofdpijn en migraine.

Familiegeschiedenis

Geestelijke gezondheid van directe familieleden, zoals ouders, broers en zussen, en kinderen, worden hier beschreven. Dit heeft de neiging vast te houden aan de geestelijke gezondheid van de geschiedenis: dingen als zelfmoord, schizofrenie, alcoholisme, of de ziekte van Alzheimer. Indien mogelijk relevante familie medische problemen bestaan, zijn ze vaak in een aparte rubriek geplaatst.

FAMILIE psychiatrische voorgeschiedenis

Haar moeder heeft een depressie. Haar zoon heeft ADHD. Geen bekende familiegeschiedenis van zelfmoordpogingen of aanvullingen. Geen geschiedenis van drugs of alcohol problemen in het gezin.

Familie-anamnese

Haar moeder heeft migraine. Er is diabetes aan beide zijden van de familie.

Sociale geschiedenis

Vrijwel alles is eerlijk spel in deze sectie. Het begint meestal met demografische gegevens over de omstandigheden van de geboorte van de patiënt en vervolgens vordert chronologisch aan de huidige woonsituatie van de patiënt.

Relaties, kinderen, sterfgevallen, verhuizing, en traumatische gebeurtenissen worden beschreven. Niveau van het onderwijs en het werk van de patiënt vaak worden genoemd. Als de patiënt juridische kwesties, zoals een voogdij geschil of strafrechtelijke vervolging of veroordeling, kunnen zij hier worden vermeld als goed.

Sociale geschiedenis

De patiënt is single, nooit getrouwd. Hij heeft een 4-jarige dochter woont in Texas, waarin hij toegeeft maakt hem verdrietig. Hij is een middelbare school diploma. Hij werkt bij een autodealer als een service manager. Hij zegt zijn baan is erg stressvol en hij is voortdurend zorgen over het verliezen. Hij is vervreemd van zijn gezin van herkomst en heeft weinig sociale steun. Geen actuele onopgeloste juridische problemen.

Huidige medicatie

Als de patiënt neemt regelmatig medicijnen, zullen ze hier worden vermeld. Deze sectie kan worden gedicteerd als een genummerde lijst of aan elkaar geregen in een paragraaf. Als de dictator nummers hen, een lijst van de medicijnen verticaal met een periode aan het eind van elke regel.

Huidige medicatie

1. Lexapro 10 mg per dag.

2. Valtrex 500 mg per dag.

Mentale status onderzoek

De mentale toestand examen (MSE) beoordeelt de patiënt huidige mentale toestand. Het beschrijft het uiterlijk van de patiënt, houding, gedrag, stemming, gedachtegang en andere aspecten van haar huidige toestand.

Dictators hebben de neiging vast te houden aan favoriete zinnen, waardoor ze goede kandidaten voor de toegang tot uw woord expander.

Mentale toestand EXAMEN

Volwassen vrouwtje lijkt gestelde leeftijd, coöperatie, genoteerd aan een aantal littekens op haar rechter onderarm, verfomfaaid, op geen enkele acute stress of angst. Spraak is nodig, in staat om adequaat in gesprek te gaan, ontkent elke auditieve of visuele hallucinaties, ontkent elke suïcidale of moordzuchtige ideeën, gedachten, plannen, of gebaren. Mood: Ze meldt als depressief. Beïnvloeden: Constricted. Inzicht en oordeel zijn arm.

Diagnoses

Psychiatrische diagnoses worden uitgedrukt met behulp van een indeling die onderscheiden van alle andere medische diagnoses lijsten is. Ze zijn georganiseerd in een vijfdelige structuur die een multi-assenstelsel. Elke as omvat een ander aspect van de toestand van de patiënt en kan meerdere items. De as nummer wordt uitgedrukt met behulp van Romeinse cijfers. De dictator zal de as aantal en de diagnoses die ermee verbonden zijn, wat resulteert in een structuur zoals deze vermeld:

DIAGNOSES

As I

1. schizoaffectieve stoornis, bipolaire type.

2. Regel out depressie.

As II

Uitgesteld.

As III

Bovenste luchtweginfectie.

As IV

Financiële druk.

As V

GAF is 50.

De as nummer en omschrijving kan worden geschreven op dezelfde lijn of op aparte regels, per faciliteit voorkeur. Bij op dezelfde regel tekst worden de onderverdeling gescheiden door een tab, in een formaat gelijkend op dit:

VOORLOPIGE DIAGNOSES

As I: Mood stoornis, NOS; gegeneraliseerde angststoornis.

As II: Uitgestelde.

As III: hypothyreoïdie. Geschiedenis van lage vitamine D.

As IV: Goede sociale steun.

As V: Actueel GAF 25.

Psychiatrische diagnoses maken gebruik van zeer specifieke bewoordingen die afkomstig is van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), gepubliceerd door de American Psychiatric Association. Extra letters worden geplakt op het einde, zoals R voor herziene versie of TR voor tekstrevisie, zoals in de volgende voorbeelden:

DSM-III-R

DSM-IV

DSM-IV-TR

Behandelplan

Het laatste deel bevat de volgende stappen voor de patiënt, zoals ziekenhuisopname, wijzigingen in de medicatie, of follow-up afspraken.

BEHANDELING PLAN: Ze zullen worden toegelaten tot de intramurale psychiatrische unit onder de zorg van Dr. Jones en geplaatst op zelfmoord voorzorgsmaatregelen. Haar huidige medicatie zal worden voortgezet voor nu.